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CAPNOMETRÍA/CAPNOGRAFÍA: Conceptos básicos para una correcta interpretación

La raíz griega kapnos, que significa humo, da origen a las palabras capnometría y  capnografía (el CO2 es “el humo” producido por las células). La capnometría indica la tensión (o concentración) de CO2 en el gas espirado durante el ciclo respiratorio (EtCO2). Esta está relacionada con la concentración de CO2 a nivel alveolar (PACO2) y arterial (PaCO2). La medición de la EtCO2 durante la anestesia es útil para evaluar la funcionalidad respiratoria (e indirectamente la actividad cardiovascular, la metabólica celular y el correcto funcionamiento y posicionamiento del circuito respiratorio).

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En condiciones normales EtCO2 y PaCO2 son iguales (± 5 mmHg) pero en general podemos asumir que EtCO2 < PACO2<PaCO2.  Los valores normales de CO2 están en el rango de 35-45 mmHg (4,6-6 KPa).

La capnografía es la representación gráfica de los niveles de CO2 durante todo el ciclo respiratorio. Esta no solo nos permite monitorizar los niveles de CO2, sino que también nos ayuda en la individuación de otros tipos de complicaciones posibles durante la anestesia general. La capnometría hace solo un análisis cuantitativo, mientras que la capnografía hace un análisis cuantitativo y cualitativo.

La tecnología más utilizada para medir la tensión de CO2 en los gases se basa en la capacidad de esta molécula de absorber luz infrarroja proporcionalmente a su concentración.

Los capnógrafos pueden ser mainstream o (más comúnmente) sidestream, dependiendo si el gas es analizado directamente a nivel de sistema respiratorio o mediante un microprocesador situado en el monitor. En el último caso, un cable estándar por material y dimensiones (sampling line) es conectado inmediatamente después del tubo traqueal para llevar una muestra del gas al monitor (cerca de 150-200 ml/min).

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Representación de un capnograma normal

Representación de un capnograma normal

  • 1: Primera fase de la espiración.

El gas proviene del espacio muerto anatómico y no contiene CO2.

  • 2: Espiración.

Mezcla de gas proveniente de las vías aéreas superiores y alveolos.

  • 3: Meseta (plateau)

Representa el gas proveniente de los alveolos.

  • 0: Inspiración.

El gas inspirado no contiene CO2.

  • Alfa y beta.

La modificación de los grados de estos ángulos permite la interpretación de condiciones patológicas (obstrucción vías aéreas superiores o inferiores).

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Tabla resumen de las alteraciones observadas en la capnografía en relación a los niveles de CO2

Ejemplo de curvas observadas durante la anestesia

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Francesco Aprea

Dipl. ECVAA, CertVA

ANESTESIA: Una puerta abierta hacia la luz

La anestesia es una especialidad bastante desconocida, casi mística, a la que todo el mundo parece tenerle miedo. Todos nosotros, como la inmensa mayoría de los pacientes hospitalizados alrededor del mundo, se preocupan más por el procedimiento anestésico y/o el dolor, más que de la intervención quirúrgica “per se”. Este es el escenario más común para casi todo paciente que debe ser anestesiado o sedado en cualquier parte del mundo. En el 2013, sólo en el Reino Unido (un país de más de 64 millones de habitantes) se llevaron a cabo 5 millones de anestesias, lo que significa que 2 de cada 3 pacientes hospitalizados ese año y 1 de cada 13 ciudadanos del Reino Unido pasaron por las hábiles manos de nuestros “colegas de la medicina humana”.

Yo, como muchos de vosotros, he sido anestesiado en varias ocasiones y tengo muy presente mis preocupaciones antes de perder la consciencia. Para algunas personas es el miedo a la nada, al vacío; para otros es el miedo a perder el control o, como es mi caso, el terror al dolor agónico. Gracias a la ciencia, ese dolor terrible, prácticamente insufrible, ha desaparecido hoy en día. La anestesia ha recorrido un largo trayecto desde aquel crucial articulo (en aquella época era poco más que una carta al editor). http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM184611180351601

Bigelow

“Insensibility during Surgical Operations Produced by Inhalation” (Henry Jacob Bigelow, November 1846).

En este artículo, el Dr. Bigelow describe como el Dr. John Warren extirpó un tumor del cuello de Eduard G. Abbott. Para el experimentado Dr. Warren, este fue uno de varios procedimientos rutinarios que realizó aquel día. Para el mundo, Historia por lo silencioso, tranquilo e indoloro que fue. Aquel día, el 16 de octubre de 1846, William Morton llevó a cabo la primera anestesia general y la Cirugía y la Medicina cambiaron para siempre.

Hasta aquel día de otoño, la Cirugía se había centrado en la parte “exterior” del cuerpo humano. Era sucia, sangrienta y extremadamente dolorosa. Aquellos cirujanos que se aventuraban a operar en alguna de las cavidades del cuerpo, sabían que el resultado sería inevitablemente catastrófico. Existía la percepción de que las patologías de las cavidades sólo podían tratarse de forma médica y esta percepción originó el término Medicina Interna. Aquella demostración en el Hospital General de Massachusetts convirtió a la Cirugía en lo que es hoy, una disciplina refinada, compleja y precisa.

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“First use of ether in dental surgery 1846”. Pintura de Ernest Board de 1912. Wellcome Library Collection.

La anestesia cambió la vida de los pacientes que iban a cirugía, tanto como la asepsia (y muchos años más tarde los antibióticos) aumentando su supervivencia. Para aquellos de vosotros interesados, os recomiendo leer la escalofriante y vívida descripción que hizo el Profesor George Wilson del día en el que “padeció” la amputación de su pie a la altura del tobillo por uno de los más experimentados y afamados cirujanos, allá por 1843.

Desde aquellos titubeantes primeros pasos, la anestesia se ha desarrollado, casi de forma exponencial, hasta llegar a ser el servicio hospitalario más grande del NHS (el equivalente británico a lo que solía ser en España el INSALUD). Como he comentado, la anestesia ayudó a la cirugía a evolucionar hasta lo que es hoy, pero también ha ido dando ramas que hoy se consideran disciplinas independientes. Todos conocéis las unidades del dolor y el trabajo que realizan tratando tanto enfermedades  muy conocidas como la artritis o el síndrome herpético, como algunas no tan bien estudiadas como el síndrome lumbálgico crónico. Cada año, aproximadamente 10.000 pacientes son atendidos en cada una de las 300 unidades del dolor existentes en el Reino Unido.

Mucho menos conocido para la mayoría, es el papel que nuestra profesión jugó en la fundación de la Medicina de los Cuidados Críticos e Intensivos. En 1952, durante la pandemia de poliomielitis de Copenhague,  un joven anestesista que estaba trabajando como freelance, Björn Aage Ibsen, fue prácticamente arrastrado fuera de quirófano para atender a una niña. La niña de 12 años estaba tetrapléjica y prácticamente ahogándose en su propia saliva porque no podía tragar.

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Björn Aage Ibsen (1915-2007), médico danés formado como anestesista en el Hospital General de Massachusetts en 1949 y que posteriormente trabajó en Copenhague como anestesista freelance.

El Dr. Ibsen salvó a la niña aplicado ventilación manual intermitente a través de un tubo de traqueostomía. Este primer éxito, le permitió liderar una de las alas del hospital donde una legión de estudiantes de medicina ventilaron manualmente a 2.899 pacientes durante los 6 meses que duró el brote de polio (fueron aproximadamente 165.000 horas de ventilación día y noche). Aquel esfuerzo conjunto permitió reducir la mortalidad dramáticamente del 80% al 25%. Allí, en Dinamarca, en aquel ala del hospital comenzó la Medicina Intensiva.

Me gustaría acabar este pequeño resumen mencionando a una de las más grandes anestesistas de todos los tiempos, Virginia Apgar. Ella fue una de las primeras mujeres que llegaron a ser anestesistas allá por 1938 y dedicó toda su carrera al cuidado de los recién nacidos. Con ella nació la Neonatología. Su mayor contribución a la medicina es el clasificación de APGAR que ha permitido salvar a millones de bebés alrededor del mundo y, todavía hoy, es usada a diario con cada recién nacido.

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Virginia Apgar (1909-1974), anestesista estadounidense, creadora del Test Apgar para evaluar el estado del recién nacido.

Y ¿dónde estamos en la medicina veterinaria?… realmente estamos bastante retrasados con respecto a nuestros colegas de la medicina humana.

Este año se han cumplido bastantes aniversarios. En España la Sociedad de Anestesia y Analgesia Veterinaria (SEAAV) ha cumplido 10 años y en el resto de Europa la Association of Veterinary Anaesthetists (AVA) ha cumplido 50 años. El próximo año, 2015, el European College of Veterinary Anaesthesia and Analgesia (ECVAA) cumplirá 20 años. En general, todas estas asociaciones con las enormes diferencias que tienen, persiguen un final común: el aumento de la seguridad durante la anestesia de nuestros pacientes.

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Anestesia de un perro para la resolución de una Torsión-Dilatación Gástrica

Las dos preguntas que siempre surgen son: ¿somos realmente necesarios? y ¿estamos haciendo nuestro trabajo de forma adecuada?. Creo que a la primera pregunta es fácil responder que sí, a la segunda es algo más complicado.

Los datos de mortalidad en pequeños animales en el Reino Unido muestran que 1 de cada 450 gatos y 1 de cada 660 perros que son anestesiados o sedados mueren. En España, los datos del estudio de Nacho Redondo son todavía más preocupantes (1 de cada 77 perros mueren) aunque demuestran una cierta mejoría con respecto a los datos del 2001. Unos y otros resultados son realmente embarazosos cuando se comparan con la probabilidad de nos sobrevivir cualquiera de nosotros a una anestesia (1 de cada 13.000 es el peor dato que he encontrado, siendo 1 en 300.000 el mejor). Pero, ¿a qué se debe esta diferencia tan acusada?.

Hace relativamente poco se publicó un artículo en el cual los autores detectaron retrospectivamente al menos 1 complicación seria en el 20% de las anestesias que se llevaron a cabo en un hospital de medicina humana. También detectaron que en el 1% de todas las anestesia de ese mismo periodo, la complicación habría tenido una repercusión severa a medio, largo plazo o, incluso podría haber sido fatal de no haber sido detectada y corregida a tiempo por el anestesista (ej. arritmias, hipotensión, depresión respiratoria…) Estoy totalmente convencido de que esta es la razón de nuestros resultados de mortalidad.

Debemos estar orgullosos de la labor que realizamos, pero también debemos darnos cuenta de la enorme responsabilidad que tenemos sobre nuestros hombros. Creo que la única manera de seguir mejorando la anestesia veterinaria es con formación y atrayendo más gente a la SEAAV y a la AVA (el ECVAA, por supuesto, también está abierto a todo aquel que quiera dedicarse exclusivamente a esta apasionante disciplina). Así que, la próxima vez que anestesiemos un paciente pensemos en el largo camino recorrido por nuestros antecesores, pero también en el largo camino que tenemos por delante. Espero que en los próximos 10 años de la SEAAV consigamos seguir creciendo, salid ahí fuera y animad a otros veterinarios a que se unan a nosotros.

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Fernando Martínez Taboada

European and RCVS Specialist in Veterinary Anaesthesia and Analgesia

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