Desde la Sociedad Española de Anestesia y Analgesia Veterinaria (SEAAV) nos hemos hecho eco de una penosa actuación relativa a la profesión veterinaria. En Octubre del año pasado una asociación protectora alemana (Animal Help Spania) organizó en Alicante una campaña de esterilización para gatos en la que no se respetaron en absoluto unas mínimas condiciones de anestesia, analgesia y asepsia. Después de la reciente difusión de los hechos a través de Facebook (se adjuntan fotos que colgaron en esta red social), queremos manifestar que esta actuación clínica, que se ha llevado a cabo sin los medios y preparación adecuados, no respeta la ley de bienestar animal, es una práctica imprudente y no constituye una práctica normal o adecuada dentro de nuestra profesión.
Actualmente, en SEAAV somos más de 230 socios, veterinarios con especial interés o dedicados exclusivamente a la Anestesiología Veterinaria y que día a día seguimos formándonos y esforzándonos para garantizar a nuestros pacientes una práctica anestésica de calidad y segura, sin dolor y con una adecuada monitorización.
Uno de los cometidos de nuestra sociedad, tal y como figura en nuestros estatutos, es «impulsar y desarrollar esta especialidad para que se reconozca la importancia de nuestra práctica en la clínica diaria y la figura del anestesiólogo veterinario». Actuaciones como la del pasado Octubre desprestigian, desvirtúan y desmerecen la Anestesiología Veterinaria y, en general, nuestra profesión.
Desde SEAAV queremos poner estos graves hechos en conocimiento del Consejo General de Veterinarios de España para que se tomen las medidas que se consideren oportunas y se garantice que sucesos tan lamentables como este no vuelvan a repetirse.
Se presenta el caso de COCO, un perro mestizo de 9 años y 35 kg de peso, diagnosticado de un tumor en salida de raíz ciática izquierda. COCO fue remitido para la valoración y tratamiento de dolor tras un episodio de automutilación hace unas semanas.
Foto 1. Imagen del estudio de resonancia de COCO (Imagen cedida por el Servicio de Diagnóstico por Imagen del Hospital Veterinario de la UCM),
Descripción del caso
Inicialmente, COCO estaba en tratamiento con gabapentina 300 mg/8h y con protocolo de quimioterapia metronómica con meloxicam y ciclofosfamida. En evolución, la respuesta a tratamiento fue buena, sin sintomatología de dolor, aunque sí con exploración neurológica compatible con lesión en nervio ciático. A primeros de diciembre, los propietarios valoran un aumento en el lamido de la parte distal de la extremidad, en la zona interdigital, no valorando lesión al principio y sí pequeñas úlceras que se asocian a lamido. Un mes aproximadamente después, coincidiendo con el primer día de frío intenso y nieve en la zona donde vive Coco, al llegar a casa, encuentran lesiones severas con automutilación parcial de los dedos centrales de dicha extremidad. Una vez realizadas las primeras curas, su veterinario habitual y los neurólogos que manejan el caso, deciden la amputación de los dedos.
Foto 2. Imagen de la zona de zona automutilada.
Exploro por primera vez al paciente a los pocos días de la cirugía, en ese momento, en tratamiento con tramadol 100 mg/12h de presentación retard, gabapentina 300 mg/8h y meloxicam. Se realiza una exploración general completa y una valoración de dolor a nivel general y local. En dicha exploración, se valoró dolor moderado por presión en la zona del tumor (palpable ya desde el exterior), y leve en la zona de amputación. Respecto a la exploración con variación de temperatura, únicamente se valoró un dolor severo tras la aplicación de frío en la zona de inervación distal del ciático y con comportamiento de lamido en la zona distal a en los minutos posteriores a la aplicación de la bolsa con gel frío. Por otro lado, los propietarios acusan lamido diario en la zona por lo que han decidido colocar protección, tanto local en la extremidad como mediante collar isabelino.
Ante un presumible dolor neuropático no controlado, se plantean distintas opciones de tratamiento, entre las que se incluye:
Variación en cuanto a tratamiento médico
Inclusión de técnicas invasivas (en este caso infiltración paravertebral en la salida de plexo ciático)
En este caso y, en consenso con los propietarios y los clínicos responsables, se decide iniciar el tratamiento con variación en el protocolo médico, dejando la técnica invasiva para más adelante si falla el tratamiento médico, total o parcialmente, en algún momento de la evolución. Respecto a la gabapentina, se sube dosis a 600 mg/8h, en cuanto al tramadol se pasa a 100 mg/8h de la presentación normal, ya que no está bien definida la farmacocinética en perros de la presentación retard. Al protocolo se añade amantadina 200 mg/24h, buscando completar la analgesia específica a nivel neuropático y tratamiento de la sensibilización central. La variación en el protocolo quimioterápico se consensua con la oncóloga y se enfoca únicamente desde el punto de vista analgésico, con prescripción diaria del meloxicam a dosis de 0,1 mg/kg.
A los 15 días se realiza la primera valoración completa, con muy buena respuesta según los propietarios, desde los 4 días siguientes al inicio del nuevo protocolo, el paciente se muestra más contento y con menos intentos de lamido, en ese momento se retiró el tramadol con precaución ante la posible aparición de comportamiento compatible con dolor. En la revisión que se realiza a los 24 días, COCO sigue contento, con buena valoración de dolor y sin protección alguna en la zona, con mínimos episodios de lamido y que no difieren de los que realiza en las otras extremidades, sin presentar respuesta a la aplicación de frío en las zonas de inervación. Se pautan revisiones mensuales por el momento siempre que siga la misma evolución, retrasando la inclusión de técnicas invasivas por el momento.
Comentarios
Según la definición de la IASP, el dolor neuropático se define como aquel dolor que aparece como consecuencia de lesión directa o enfermedad que afecta al sistema nervioso (somatosensorial), tanto central como periférico y que puede estar causado por lesiones o enfermedades a nivel del mismo1. El dolor neuropático se genera como resultado de cambios que ocurren en la transmisión normal del impulso nociceptivo. De forma casi simultánea a la modificación de las neuronas afectadas, se inician alteraciones a nivel de membrana en células no implicadas directamente en la lesión, modificando sus propiedades eléctricas. El dolor neuropático es la mayor expresión de la plasticidad neuronal a nivel periférico (sensibilización periférica) y central espinal y supraespinal (sensibilización central)2.
En el caso que nos ocupa, el tumor a nivel del nervio ciático es el que origina la lesión a nivel nervioso, aunque las alteraciones en cuanto a la sensibilidad (fenómenos de parestesia, disestesia e incluso alodinia) puedan aparecer en zonas de inervación, más distales (zona digital). El dolor neuropático se caracteriza por la transmisión anormal de los estímulos, dentro de los cuales pueden incluirse, entre otros, el frío y el calor. Estas lesiones originan alteraciones a nivel molecular y celular, objetivándose descargas nerviosas ectópicas y/o espontáneas, fenómenos de hiperexcitabilidad periférica y central, neurodegeneración y reorganización de la morfología celular. Produciéndose todos estos cambios en un contexto de neuroinflamación3.
El diagnóstico y valoración del dolor neuropático se presenta bastante más complicado que el dolor nociceptivo y a menudo se basa únicamente en la historia clínica y en la exploración detallada del paciente.
En el caso de COCO, la aplicación de frío desencadenó un comportamiento de lamido obsesivo que no se vio con calor (alodinia térmica) y esto puede explicar el episodio de automutilación cuando aparecieron las primeras nevadas.
En cuanto al tratamiento, presenta características especiales ya que en ocasiones la respuesta a los analgésicos tradicionales (AINEs y opiáceos) es incompleta. El uso de terapias multimodales es importante ya que permite bajar las dosis de cada uno de ellos, disminuyendo los efectos adversos, actuando en distintas vías. Los fármacos anticonvulsivantes (gabapentina y pregabalina) actúan sobre la unidad α2δ de canales de calcio dependientes de voltaje4. La gabapentina presenta una absorción variable, por lo que se aconseja valorar reajustes en cuanto a la prescripción, por esto, es frecuente la necesidad de ir subiendo dosis a lo largo del tratamiento, con dosis finales que suelen ser superiores a los 10 mg/kg/8h (15-30 mg/kg/8h). En cambio, la pregabalina presenta una farmacocinética más lineal, con dosis establecidas en perros de 4 mg/kg/12h5, siendo la opción ideal en casos en los que el cumplimiento por parte del propietario no sea adecuado en prescripción de /8h. Por otro lado, la amantadina es un fármaco desarrollado inicialmente como agente antiviral y agonista competitivo sobre los receptores NMDA, como la ketamina. En veterinaria se ha demostrado eficaz como adyuvante en protocolos analgésicos para osteoartrosis y recientemente se ha comunicado su uso en un cuadro de dolor neuropático refractario a otros fármacos6.
Por otro lado, el tratamiento intervencionista (analgesia invasiva) está indicado cuando las opciones farmacológicas no son efectivas o posibles. Los bloqueos nerviosos con anestésicos locales, opioides y/o agonistas alfa-2 adrenérgicos, asociados a corticoides, se han usado tradicionalmente en el tratamiento de cuadros de dolor neuropático8.
En el caso que nos ocupa, se aconseja inicialmente un replanteamiento en la dosis de gabapentina además de la inclusión de amantadina, buscando un efecto analgésico asociado a ambos fármacos. Como otra opción, se plantea la opción de incluir técnicas invasivas con bloqueó periférico a nivel del plexo ciático, al encontrar mejoría en comportamiento y sobre todo en cuanto a lamido en la zona de la automutilación, se decide posponer las técnicas de infiltración al momento en el que el tratamiento médico no sea igual de efectivo.
Bibliografía
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Marshall D. Neuropathic Pain: Pathophysiological Response of Nerves to Injury. Cap: 61. En P. D. Wall, & R. Melzack (Eds.), Textbook of pain (6th ed., pp. 77-92). Edinburgh: Churchill-Livingstone.
Caviedes BE, Herranz JL. Avances en la fisiopatología y en el tratamiento del dolor neuropático. Revisión. Rev Neurol 2002; 35: 1037-48
Grubb T. Chronic Neuropathic Pain in Veterinary Patients. Review. Topics in Companion Animal Medicine, Vol 25, Number 1, February 2010
Salazar V, Dewey CW, Schwark W, Badgley BL, Gleed RD, Horne W, Ludders JW. Pharmacokinetics of single-dose oral pregabalin administration in normal dogs. Vet Anaesth Analg. 2009 Nov; 36(6):574-80.
Madden M, Gurney M, Bright S. Amantadine, an N-Methyl-D-Aspartate antagonist, for treatment of chronic neuropathic pain in a dog. Vet Anaesth Analg. 2014 Jul; 41(4):440-1
Martínez-Salio A, et al. Diagnosis and treatment of the neuropathic pain. Med Clin (Barc). 2009 Oct 31; 133(16):629-36.
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